[경제] 보험회사가 보험금 지급안하는 방법, 제3의료기관 의료판정

보험회사가 보험금 지급안하는 방법, 제3의료기관 의료판정

보험사의 꼼수

1. 환자가 담당의사에게서 받은 진단서등을 보험회사에 제출한다.
2. 보험사는 자신들과 계약한 의사에게 다시 ’의료자문’을 받아야만 보험금 지급이 된다고 한다.
3. 그러면서 의료자문 해야 하니 동의서에 동의를 하라고 한다.
4. 이 때 보험사는 ‘제3의료기관 의료판정’ 동의를 한꺼번에 받는다.
5. 그러면 이 보험사는 자신들과 계약한 의사에게 가서 자신들에게 유리하게 의료판정을 받는다.
6. 그리고 보험사는 이 판정을 가지고, 환자에게 보험금 지급을 할 수 없다고 한다.

제3의료기관 의료판정

• ’의료자문 표준내부통제기준안’은 금융감독원과 보험협회가 만들었다.
• 선택적 의료자문인 제3의료기관 의료판정에 대한 결과가 보험금 지급 거절 및 지연의 사유가 될 수 없다

from :‘의료자문 표준내부통제기준안’

보험회사는 의료자문 결과만을 근거로 보험금 지급을 거절하거나 지연하여서는 아니되며 보험계약자 등이 제출한 의료기록 등을 바탕으로 공정하게 보험금 지급 심사 업무를 수행해야 한다

보험에서 이야기하는 ‘의료자문’

• 보험회사가 환자의 치료를 담당한 전문의 또는 주치의 이외의 전문의에게 의학적 소견을 구하는 것을 이야기
• 이 의학적 소견을 가지고 보험금 지급 심사 또는 손해사정업무를 하게 된다.
• 이 의료자문은 환자의 치료를 담당한 전문의 또는 주치의 의 소견 발급이 불가한 경우에 하는 행위다.

‘제3의료기관 의료판정’ 이란

• 만약 ‘의료자문’’ 결과에 대해 보험회사와 환자가 의견이 다른 경우, 보험사는 환자의 담당 주치의가 아닌 ‘종합병원’ 소속의 전문의(제 3의 의사)를 통해 진단과 치료과정에 대한 의견을 받을 수 있다.
• 이는 환자(보험수익자)가 보험회사의 의견에 동의하지 않을때 자신의 권리를 보호하는 구제수단으로 만들어졌다.
• 그래서 환자의 동의를 얻어야만 진행된다.

Reference

1. 환자 구제 수단이 보험금 지급 거부 수단으로?… ‘의료자문’ 논란, 2024-05-14